邱文貞聽力師 婦聯聽障文教基金會 台北至德聽語中心
前言
中樞聽覺處理異常的研究已有超過60年的歷史，但直到上世紀70年代中後期，才開始有大量的研究在中樞聽覺處理異常的兒童上（ASHA,2005）。對中樞聽覺處理異常的定義更是到了1993年，由美國聽語學會The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)召開研討會議後，才開始有了較一致的共識。研究指出聽覺中樞處理異常會導致學童學業的問題，如音韻、閱讀、拼字，也還可能有輕度的語言障礙（Richard,2001）。在國外，已有不少診斷工具及相關的處置策略因應產生。然而，目前國內針對中樞聽覺處理功能異常的診斷、轉介機制、教育訓練及相關社服政策尚未普及--甚至沒有。許多家長、教師及專業人員，仍對中樞聽覺處理異常感到困惑，更不知從何處尋求診斷及治療。到底什麼是中樞聽覺處理異常？該如何診斷及矯治？本文擬就美國聽語學會於1996年及2005年所發表相關中樞聽覺處理異常的臨床技術報告，輔以其他相關研究，做一文獻回顧，以期增加相關臨床工作人員對中樞聽覺處理異常的更進一步理解。
中樞聽覺處理異常的定義
中樞聽覺處理指的是中樞聽覺系統運用聽覺訊息的效率及效能。根據美國聽語學會The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)定義由中樞聽覺系統所負責的聽覺行為包括了下列六大項目：
(1)音源定位及辨位（sound localization and lateralization）
(2)聽覺分辨（auditory discrimination）
(3)聽覺辨識（auditory recognition）
(4)聽覺時間訊息處理（temporal aspects of audition）—時間分辨temporal discrimination時間遮蔽 temporal masking時間統整temporal integration時間順序temporal ordering
(5)在聽取多重聽覺訊息中的聽取力降低率（Auditory performance decrements with competing acoustic signals）
(6)在聽取衰退性聽覺訊息中的聽取力降低率（Auditory performance decrements with degraded acoustic signals）
ASHA於1996年的技術報告中，定義中樞聽覺處理異常是在以上所列的聽覺處理工作中有一項或一項以上的缺損。Jerger（1998）更進一步提出中樞聽覺處理異常是指對聲音快速的時間處理（rapid temporal processing）或聽覺空間處理（accurate representation of auditory space）功能不良導致。Kruger等人亦於2001年定義中樞聽覺處理異常為非由聽力或智能問題所造成的聽覺訊息處理異常，且不佳的聽取環境對聽覺訊息的處理會產生更負面的影響。
上述的定義似乎傳遞著一個訊息---中樞聽覺處理異常是單一感官的缺損。有些研究更認為單一感官（modality-specificity）必須是診斷中樞聽覺處理異常的標準（Jerger & Musiek, 2000）。然而這樣的標準並不與真實的中樞神經系統運作原則一致。
由於聽覺並不只是單一感官知覺的技巧。中樞聽覺系統是一個交錯複雜的系統。從生理構造來看，它包括了腦幹聽覺路徑及神經核（nuclei）、下皮質（subcortex）、主要聽覺皮質區（primary auditory cortex）及其它相關皮質區屬於前意識的（pre-conscious）功能，但不容忽視的是即使一個簡單的聽覺任務都可能被其他更高階、非單一感官的因素，如：注意力、學習、動機、記憶及決策過程所影響。因此，即使完全的單一聽覺感官異常會造成（中樞）聽覺處理異常，但是因其它功能異常所引起的案例（如：注意力缺損）仍尚未被排除。
然而，由於在真實世界中，多重感官的診斷似乎不大能實際執行。加上一些被認為可能與完整的聽覺功能有關的技巧，如：音韻覺知（phonological awareness）、聽覺的注意力及記憶能力等，被認定與較高階的認知及/或語言相關的功能較有關，因此仍不被ASHA（2005）列入（中樞）聽覺處理的定義中。
另外一個常受爭議的議題在於到底聽覺中樞處理異常是屬於由上到下（top-down）或由下到上（bottom-up）的處理歷程?所謂下到上模式指的是聽覺訊息處理是由聽覺中樞系統負責，而上到下模式則指認知及概念主導聽覺訊息的處理。不同的角度對聽覺中樞處理異常會有不同的解讀。雖然這兩種模式不同，但並不代表他們是對立的。事實上，最近的研究顯示，中樞處理異常可能同時包含這兩種處理的功能失常（Wilson, Heine & Harvey, 2004）。
中樞聽覺處理異常的發生率與症狀
中樞聽覺處理異常可能影響任何年齡族群，從新生兒到老年人。根據Chermak and Musiek的研究（1998），中樞聽覺處理異常的發生率可能高達百分之三到五，甚至比聽力損失的發生率高。在Gravel等人1996年的研究結果發現，因中耳炎引起輕度或波動性聽損的兒童易有長期較高階聽覺處理及學習的問題。
雖然中樞聽覺處理異常是導因於對聽覺訊息的神經處理缺損而不是由其他高階的語言、認知或其他相關因素引起的，它卻可能導致高階的語言、學習及溝通的困難。同時，也因為這些高階功能在大腦中又與其他功能交互影響，加上不同個體的大腦組織（brain organization）特有的獨特性，中樞聽覺處理異常的後果及影響可說是因人而異。
一般而言，有中樞聽覺處理異常的兒童或青少年通常有不好的聽覺技巧、不容易聽從聽指令、較短的聽覺記憶、理解不清析語音的困難、常常要求重覆、不佳的聽覺注意力、很容易分心—尤其在吵雜環境中。對學齡的兒童還有可能造成學習、口語、讀寫及社會發展困難。
中樞聽覺處理異常的診斷
雖然中樞聽覺處理異常是主要是聽覺方面的缺損，可是由於它經常表現出和語言處理（language processing）異常類似的行為結果，以及其他如心理、情緒等問題。所以，團隊合作的診斷模式，如：語言治療師的協助辨別診斷及處置介入被認為是很重要的（ASHA,1996）。值得注意的是，不論是語言、心理的及其他相關的測驗都不該被用以診斷中樞聽覺處理異常（ASHA,2005）。
ASHA（1996）建議完整的評估應包含：
(1) 病史：個案出生史、健康狀態、語言行為發展、家庭結構及家庭史、心理成因、教育成就、社會發展、文化、語言背景及聽覺行為。
(2) 非標準化但具系統性聽覺行為的觀察：有許多問卷及檢核表可以用來辨識哪些人可能具有中樞聽覺處理異常問題。這些資訊更進一步提供了諮詢及介入的基本架構。
(3) 中樞聽覺行為評估：包括了行為及電生理的檢測。由於中樞聽覺測驗很容易被週邊的聽力損失影響（Neienhuis et al., 2004），在進行中樞聽覺診斷測驗應先進行完整的基本聽力測驗組(純音、語音辨識、阻抗檢測)，甚至包括診斷聽神經病變所運用的測驗組。如遇到同時具有聽力損失的個案，更應該審慎選擇合適測驗群組。
中樞聽覺診斷測驗組的目標在於檢測中樞聽覺神經系統的完整性，並決定是否有中樞聽覺處理異常的發生及描述其異常的各項聽覺功能（ASHA, 1996）。以下分別介紹一些常用診斷測驗類別及範例：
A.單耳低重複性言語測驗（monaural low-redundancy speech tests）：這類測驗常用不同的衰退性語音訊息（degraded acoustic signals），如：過濾的、中斷的、噪音、壓縮、延長或迴響的語言材料，評估單耳在這些不同程度扭曲或衰退的訊號中，能否填入遺失的部份並完成聽覺閉鎖（auditory closure）的能力。
例一：低通語音訊號測驗（low-pass filtering of speech signal）
早在1950s此測驗及被運用在診斷中樞聽覺處理異常上，刺激語音在某一設定頻率以上（通常是1000 Hz）就被切除，受測者被要求辨識原來語音訊息。此測驗被認為對於診斷腦幹及大腦皮質功能具高敏感度，可惜很多的測驗版本並未發展出常模對照或敏感度及特定性資料（Bellis, 2006）。
例二：時間壓縮言語測驗—（Time-compressed Speech Test）
評估個案在語言訊號快速呈現時的聽覺閉鎖能力。
B.雙耳異訊測驗（dichotic tests）：
主要評估兩耳同時接收不同音響訊息之能力。可以使用口語及非口語的刺激音。根據Bellis（2006）這類型的測驗依其測驗目的又可分為兩種類別：(a)雙耳分離測驗（Tests of Binaural Speration—BS）及(b)雙耳統整測驗（Tests of Binaural Integration—BI）。前者指受測者能在另一耳有競爭訊號時對受測耳訊號的辨識能力，後者則要求受試者對雙耳的訊號做反應。
例：雙耳異訊數字測驗Dichotic Digits （Musiek, 1983）是一種常用且被認為對診斷腦半球損傷、左右腦路徑及腦幹損傷具高特定性（specificity）的雙耳統整測驗（Tests of Binaural Integration—BI），一般認為未能通過此測驗者往往是因為胼胝體（corpus callsum）未能有效傳遞左右腦的聽覺訊息。測驗刺激音為同時兩組不同組合1-10數字分別呈現至兩耳，兒童被要求複述所有聽到的數字。此測驗的另一優點在於它容易、快速執行且較易把週邊聽損排除。
C聽覺時間處理及型態測驗（auditory temporal processing and patterning）
口語的聽覺訊號來辨識時間的順序或型態。如果時間解析能力不佳，那聽取者在聽取或辨識快速語音訊息可能會有困難。時間序列(temporal ordering)則包括了察覺及處理一段時間內出現的兩個或以上的聽覺刺激，這個能力幫助聽者頡取韻律學上的線索，如節奏、重音及語調，以利辨識句中關鍵字。
例一：隨機間隔察覺測驗（random gap detection tests--Keith, 2000）
在500到4000 Hz的頻率範圍中同時給與雙耳一對相同的單音（以55dB HL呈現），每對單音中有明顯的間隔在其中，間隔的時間長度從0毫秒到40毫秒。間隔以隨機的方式出現，間隔察覺閾值被定義為連續兩次察覺最小間隔值。
例二：音調型式序列測驗—兒童版（Pitch Pattern Sequence Test --Pinheiro, 2000）
使用高低不同調的tone burst（高音1430 Hz、低音880 Hz），以三個連續不同音調的組合用耳機分耳呈現給兒童聽取。兒童需要說出音調的變化，如：高低高。如果兒童不能以語彙表達，可以試用哼的方式回答。雖然此測驗使用不同音調單音為刺激音，但其頻率差異相當大，一般認為並不會因個案的音調知覺能力而限制了測驗結果。
D雙耳互動測驗（binaural interaction tests）：雙耳互動意指利用雙耳及其神經連繫的聽覺處理過程。主要測試受試者根據兩耳輸入訊息的差異進行統整的能力，例如音源定位及辨位。察覺音源的能力來自中樞聽覺神經系統，比較很小的訊號到達雙耳的時間及強度差異。另外，理解噪音中的語音訊息也被相信與使用此一雙耳線索有關（Bellis, 2003）。這個過程同時也需要工作記憶能力及分開注意的能力。
例一：500 Hz 遮蔽值差異測驗（Masking Level Difference Test--Wilson, Moncrieff, Townsend & Pillion, 2003）
此測驗用在診斷受試者利用兩個不同訊號的相位（phase）差來增進聽取的能力。當相位相反時，聽取能力增加，反之，則聽取力變差。這個現象亦稱為雙耳遮蔽解除（binaural release from masking）。刺激音為五個連續500 Hz的爆發音（tone burst）呈現於三秒長的200-800 Hz噪音中，另外給予受試者三秒長的200-800 Hz噪音，未加入任何爆發音，以免假陽性反應。在22個有爆發音的噪音中，10個是相同相位的（in phase），訊噪比為1 to -17 dB間。其他的12個噪音為相反相位（out of phase），訊噪比為-7 to -29 dB。受測者聽到連續爆發音就說「有」，遮蔽值差異（MLD）值為同相位的得分減去反相位的得分。
例二：噪音空間聽取測驗Listening in Spatialized Noise Test (LISN)—Cameron, Dillon & Newall, 2006)
此測驗為利用音響工程技術模擬聲場中不同音源，利用耳機及電腦來測試兒童在不同噪音源下理解語言的能力。目標音—故事句子呈現在0度空間，測試兒童在不同變項中--噪音音源（0o vs. ±90o）、語音特質（與目標音相同或不同）--的辨識能力。反應記錄方式為兩種訊噪比（low-cue SNR/ high-cue SNR）及三種優勢（total advantage/ spatial advantage/ tonal advantage）下與常模對照的語音察覺閾差。
E電生理檢測：記錄了由中樞聽覺神經系統對不同刺激音所產生的同步電位反應，包括了中、晚潛時值（MLR、LLR）的事件相關電位檢查（event-related potential--ERP）、P300及Mismatched negativity (MMN)等。
在過去對於中樞聽覺處理的診斷幾乎都以行為檢查為主。根據Jerger等人（2002）的研究結果顯示，上述的行為檢測尚不足以很有效的診斷出中樞聽覺處理。他們認為行為測驗傾向找尋閾值及正確率，而event-related電位檢查（ERP）在找尋在受測者表現特別佳反應的大腦反應模式。他們的研究結果發現，在不正常的雙耳異訊測驗結果所誘發的ERP發現可能代表著左右腦傳遞聽覺訊息能力的損傷。最後，新的功能性神經造影技術（functional neuroimaging），（如fMRI）也逐漸在協助診斷中樞聽覺處理異常中受到重視。
以上所介紹中樞聽覺診斷測驗組並不是要將每一測驗逐一施測於可能具有中樞聽覺處理異常的個案，而需考慮個案的主訴及其他相關資料，如：年齡、教育程度、社會、文化背景及語言認知能力加以選擇、挑選個別化的診斷測驗組。對於兒童，聽覺神經系統的神經成熟狀態亦需列入考慮。同時，施測者亦需考慮到測驗時所使用的刺激訊號是否為單一感官測試、訊號的內容為口語或非口語、及哪些層次的處理過程被含蓋…等。此外，雖然至目前為止中樞聽覺診斷測驗組的測試敏感度及效度很多並未獲一致認同，施測者仍需儘可能取得標準化常模為參考依據。
(4) 口語-語言病理評估（speech-language pathology measures）：語言病理的檢測提供了個案口語及語言發展的能力以及溝通功能，這些可協助辨別診斷是否為中樞聽覺處理異常。
中樞聽覺處理異常與其他合併症
當中樞聽覺處理異常與其他症狀同時發生時，情形就變得更複雜了。研究發現中樞處理異常與過動症、特殊的語言障礙及自閉症候群在臨床上有很多重疊的地方。
注意力缺損過動症Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) —注意力缺損過動症被認為是自我執行行為掌控及規範的能力而非是注意力的缺損，然而注意力的缺損的特徵會出現在三種亞型（ADHD-C、HI、PI）的其中兩種。但是，到現在仍不清楚是否某些特定亞型的過動症就是中樞處理異常。這也是為何通常中樞處理異常在一開始被診斷為學習障礙或過動症。
學習障礙Learning Disability (LD) —研究指出中樞聽覺處理異常對學習及學業成就會造成影響。然而這些證據並不足以支持中樞聽覺處理異常會造成學習障礙，或是所有學習障礙者都會有中樞聽覺處理異常。把中樞聽覺處理異常視為導致學習或語言障礙是很不智的。雖然在學習障礙者中的確有很多兒童亦同時展現中樞聽覺處理異常，但仍有許多學習障礙兒童沒有任何中樞聽覺處理異常的現象。支持證據可從成人中樞聽覺處理異常者中，發現有些合併學習障礙有些並無合併學習障礙問題。因此，不該把學習障礙者視為預測中樞聽覺處理異常的單一指標。
特殊語言障礙Specific language disorders (SLD) —指的是無法由神經學、認知或肢體感覺障礙所解釋的語言障礙。研究顯示這些兒童對聽覺訊息的時間處理有異常表現（Tallal, Miller & Fitch, 1993），某些兒童在接受修訂過聽覺訊號訓練的病患的確有改善。然而，單一時間處理的異常並不足以產生特殊語言障礙也無法解釋其他與此相關的現象（Ludlow et al.,1983）。
自閉症候群 —中樞聽覺處理異常被認為是造成自閉症候群的眾多原因之一，但是它扮演的角色仍不明。由於多數自閉症候群兒童多伴有語言及心智問題，導致診斷及施測更困難。
中樞聽覺處理異常也被發現在中樞神經系統病變的病人中。事實上，最早的中樞聽覺處理異常診斷起於診斷腦傷或腦部病變的病患。舉例來說，右側顳葉-頂葉的損傷可能導致雙側處理頻譜分析訊息（spectral analysis）的困難（Robin, Tranel & Damasio, 1989）。也有證據顯示，在皮質損傷的病人上發現單耳低重複性言語測驗及對側雙耳異訊測驗的異常結果。
最後，週邊聽力損失者就不會有中樞聽覺處理異常嗎？雖然很多研究顯示很難把週邊聽覺處理從中樞聽覺處理排除。但是週邊聽力損失對中樞聽覺處理的影響結果不一，導致在診斷上的困難。Neijenhuis等人（2004）發現即使是輕度聽損，仍會影響中樞聽覺處理測驗結果。他捫建議調整測驗時的刺激音量或使用一些校正的方法或許能降低一些影響。另外也有研究結果建議在分析有聽損的中樞聽覺處理異常者需以雙耳差異為基準（Musiek & Lamb, 1994）。
中樞聽覺處理異常的安置處理策略
根據Richard（2001），中樞處理異常會導致學童學業的問題，如音韻、閱讀、拼字，也還可能有輕度的語言障礙。卻很少有適當的安置處理策略。這可能是因為我們無法常確切的診斷造成中樞聽覺處理異常的主因，所以無法有效的加以處置。ASHA（2005）建議在診斷後就應立即進行介入處置，以期運用中樞神經系統的可塑性，增大對治療成果的成功率並減低殘存功能性障礙。
ASHA（2005）建議在診斷確認後，聽力師應撰寫詳細的診斷報告，描述所確認的聽覺處理障礙類別及建議的治療及處置方式。聽力師需注意避免使用深奧的專有名詞，所有特殊的專有名詞最好輔以詳細的說明。最後，在其他團隊成員（如：教師、語言治療師、心理師等）溝通協商設計出個別化介入方案，以符合中樞處理異常者在溝通、教育及社會等各方面的協助需求。治療及處置的目標設定應以診斷結果發現為基礎，期望藉由介入方案改善尋求協助者每日生活功能的改善及滿意。
一般而言，不管是哪些特定類型的聽覺中樞處理異常，有三個廣泛認同的處置方向：
環境調整（environmental modifications）包括了下至上bottom-up及上至下top-down治療策略的同時進行，目的在改善教室中、工作中或其他溝通場合中訊息的獲取能力（Bellis,2003）。治療策略有：直接訊號的加強、改善聽取環境，如：環境中噪音的消除及迴響時間的減少、教室座位選擇、視覺輔助、使用聽覺輔助器具assistive listening system (ALD)（如：調頻系統的使用）、建議說話者速度放慢、停頓多一點及強調關鍵字、改變指令陳述方式以及課程或評估修改調整等。
環境調整的第一步就是去評估聽覺環境以決定最佳化的改善策略。其他如上述降低噪音及迴響還有利用視覺線索的溝通輔助都是很有效的策略。Crandell等人（2001）建議基於中樞聽覺處理異常者的低訊噪比忍受力，使用個別化調頻系統應該在診斷後給予優先考慮。但值得注意的是對中樞聽覺處理異常者建議使用環境調整策略，仍應以個別在聽覺處理的缺損為依據，而非普遍性的針對每一位被診斷為中樞聽覺處理異常的個案。
彌補策略（Compensatory strategies training）是由上到下（top-down）治療策略所發展出來的，目的在於減少聽覺訓練後語言、認知及學業仍未被解決的影響。藉由加強較高階的中樞資源，如：語言、記憶、注意力，個案也許能改善其聽取、溝通及學習的成果。另外，因為動機及肯定自我也影響著介入的成功與否，這些都需被含蓋完整計畫中。彌補策略主要分為後設語言學策略及後設認知學策略兩方向。前者包括了：綱要歸納（schema induction）及論述連貫（discourse cohesion devices）、情境字彙建立（context-derived vocabulary building）、音韻覺知（phonological awareness）、語意網路擴展（semantic network expansion）。後者包括了：自我指導、認知問題解決及肯定（assertiveness）訓練（Bellis,2006）。由於這些策略本身並不具復原中樞處理異常所帶來的影響，ASHA（2005）建議所有的策略都應該在不同的情境下加以練習，並鼓勵中樞處理異常者在自己所遭遇的情境中察覺當需求並使用。
直接的技巧修復（Direct skills remediation）或聽能訓練（auditory training），乃是由下到上治療策略所發展出來的。至目前已經有很多的文獻支持聽覺訓練能改變聽覺行為。它的內容可包含響度（intensity）、頻率（frequency）及長度（duration）的分辨、音素的分辨及音素--字素（phoneme-to-grapheme）的技巧、時間間隔分辨（temporal gap discrimination）、時間序列或順序（temporal order or sequencing）、音源定位/辨位和在噪音中的聽取訓練（Bellis,2006）。此外，Bellis（2003）亦提出使用雙耳間時間及音強差來訓練左右腦間的傳遞和利用單一模式（連結聽覺訊號的韻律及語言訊息）或多重模式（如：一邊畫圖一邊描述圖片）的左右腦間的傳遞訓練都對很多中樞處理異常個案有助益。
近來電腦化的輔助訓練軟體也提供了更多樣的訓練選擇，它的優點在於多重感官的刺激、提供較多的回饋及增強和密集訓練的機會等。.然而這些仍需要更多的研究文獻來支持其信度及效度。
最後，介入的方案仍需包括成果評估以瞭解治療目標是否達成。一般而言，治療師在介入前先取得基準線測量結果，再以固定的間隔期來評估治療成效的進展，最後於治療結束時進行效能總評估。當然治療結束後，可能還是需要長期的定期追蹤。定期追蹤治療的進展成效可幫助治療師在有必要時修正治療計劃，同時量化聽覺系統的神經成熟度。另外個案個別的聽取環境有可能依時間改變，因此治療計畫也需加以修訂。
結語
聽覺幾乎是每個人每天和外界聯絡的基本且重要管道，它不但影響語言獲得的能力也影響人際溝通品質。雖然中樞聽覺處理異常者多半有正常的語言發展，但其所能帶來的影響，可能危及到兒童的正常成長。早期診斷及處置可望減少隨之帶來的次發性問題，如情緒困擾、自信心低落等。根據美國聽語學會（ASHA, 2002）定義中樞聽覺處理異常主要屬於聽覺方面的缺損，因此聽力師應是負責診斷的專業人士。臨床聽力師的準備，除了應熟悉不同的診斷測驗，基本的神經生理、認知神經學、神經心理學、認知心理學及聽覺神經學都應該涉略。最後，由於目前聽力及認知神經學的文獻支持完整的計畫處置，也就是包括了下至上及上至下策略的同時進行，以符合神經學的原則。因此介入策略的廣泛及周延性亦需被審慎評估，以期對診斷出的中樞聽覺處理異常兒童提供完整服務。臺灣在此領域仍有許多待努力的地方，在此和大家共勉之。
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